[目的要求]

1．了解結(jié)胸證的概念。

2．熱悉大、小結(jié)胸證，寒濕結(jié)胸證的主要臨床表現(xiàn)。

3．掌握“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸”的病機及大、小結(jié)胸證的臨床鑒別診斷。

4．熟練掌握大、小結(jié)胸證，寒濕結(jié)胸證的辨證治療．

[實習要點]

1．病例選擇：具有胸脅疼痛，心下硬滿而痛，甚則從心下至少腹硬滿疼痛不可近，按之石硬，或伴有發(fā)熱，大便秘結(jié)之例。

2．結(jié)胸證的診斷。

3．大、小結(jié)胸證的辨證要點。

3．1大結(jié)胸證：胸脅心下疼痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿疼痛，拒按，大便秘結(jié)，或小有潮熱，短氣或喘息不能臥，口渴，頭汗出，舌紅苔黃厚，脈沉緊。治以瀉熱逐水破結(jié)。方用大陷胸湯．如病勢較緩者，用大陷胸丸，以峻藥緩攻．

3．2小結(jié)胸證：心下滿悶，按之則痛，或嘔惡，舌苔黃膩，脈浮滑。治以清熱化痰開結(jié)．方用小陷胸湯．

3．3寒實結(jié)胸證：胸脅至心下硬滿而痛，拒按，大便秘結(jié)，無發(fā)熱、口渴等熱象，舌苔白滑，脈沉遲。治以溫下寒實，滌痰破結(jié)．方用三物白散．

4．鑒別診斷：

4．1大、小結(jié)胸證的區(qū)別：大、小結(jié)胸證均為痰熱互結(jié)所致，而兩者病變范圍及程度輕重各有不同，大結(jié)胸證病變范圍較大，胸脅心下疼痛劇烈，甚則從心下至少腹硬滿而痛，手不可近。小結(jié)胸證僅限于心下，范圍較少，疼痛不甚，不按不痛。

4．2與陽明腑實證鑒別：大結(jié)胸證與陽明腑實證同屬陽證、里證、熱證、實證，但兩者在病機病理及臨床表現(xiàn)上各有不同。陽明腑實證屬邪熱與宿垢互結(jié)于胃腸，病位較低，因而多見大便難、繞臍痛、腹?jié)M而喘等證。大結(jié)胸證屬邪熱與水飲互結(jié)于胸脅，病位較高，證 候以胸脅疼痛、心下硬滿拒按為主要表現(xiàn)。

[病案舉例]

許X，女，年近六旬。體質(zhì)素豐，初為重感風邪，經(jīng)醫(yī)治后，寒熱已退，里邪未清，即急于飲食，且常過量，因之胸脘結(jié)痛，連及脘部，上則氣逆滿悶，下則大便不通，挺倚床欄，不能平臥。按其胸腹兩脅作硬而痛，心煩不安。舌苔濕膩兼黃，脈沉緊；’大便數(shù)日未解。此結(jié)胸之重癥，以大陷胸湯加枳實與之。處方：大黃(酒洗)15g，元明粉15g(分沖)，制甘遂7.5g，炒枳實15g。上4味，先煎大黃、枳實，湯成，納元明粉之半量，再溫烊化，納甘遂未半量，調(diào)勻服之。6小時后服二煎，如前法。二診：服上方大瀉數(shù)次，胸脅脘腹部之滿痛遂見輕減，至第三次瀉下后，病者已漸能平臥。二煎服后，又續(xù)下2次，似已病去十之七。診其脈，沉亦起；察其舌，尖部苔已退，根上膩黃漸化，中心宣而浮起。恐其余邪未盡，再有反復，又顧及高年之體質(zhì)，大陷胸方不能再劑，乃仿傅青主方以瓜蔞為主全小陷胸湯及 葶藶瀉肺法，續(xù)服2劑而愈。

[實習思考]

1．胸證的診斷依據(jù)是什么?

2．胸證的臨床表現(xiàn)及治療原則是什么?大陷胸丸適用于什么病情?為什么?

3．小結(jié)胸證的臨床表現(xiàn)及治則方藥如何?它如何與大結(jié)胸證鑒別?