兒童護理學全套教學視頻
兒科護理學
泌尿系統(tǒng)疾病
第一節(jié) 小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點 
一,解剖特點
(一)腎臟 年齡越小,腎臟相對愈重.新生兒腎為體重的1/100～1/130,嬰兒期腎位置較低,下極可低至髂嵴以下第4腰椎水平,2歲后才達髂嵴以上.由于小于2歲嬰兒腎臟相對較大,位置又低,故在腹部常可捫及.新生兒腎臟表面分葉,至2～4歲時消失,若此后繼續(xù)存在,才可視為分葉畸形.
(二)輸尿管 嬰幼兒輸尿管長而彎曲,管壁彈力纖維和肌肉發(fā)育不良,容易受壓扭曲而導致梗阻和尿滯留,易繼發(fā)感染.
(三)膀胱 嬰兒膀胱位置相對較高,尿液充盈后其頂部常在恥骨聯合以上,易在腹腔觸及;隨年齡增長逐漸降入盆腔內.膀胱容量(ml)約為[年齡(歲)+2] ×30
(四)尿道 女型尿道較短,新生兒僅1cm(性成熟期3～5cm ),會陰亦短,外口接近肛門,易受糞便沾染.男嬰尿道雖較長,因常有包皮過長或包莖易生垢積而致上行性細菌感染.
二,生理特點
小兒腎臟雖具備大部分成人的功能,但由于發(fā)育尚未成熟,整個機體和腎臟的調節(jié)能力較弱,腎功能僅能滿足健康狀況下的需要而缺乏貯備.一般至1～1.5歲時才達到成人水平. 
(一)胎兒腎功能 胚胎12周時已有尿液生成;但腎臟與肺,腸同屬"休眠"器官.腎功能由胎盤替代.胎兒尿液為羊水的主要來源.胎兒無腎,腎發(fā)育不全或泌尿道梗阻者,羊水量即顯著減少.
(二)腎小球濾過率(GFR) 
新生兒出生時GFR平均為20ml/(min·1.73m2),早產兒更低;出生1周時為成人的1/4;3～6個月為成人的1/2;6～12個月為成人3/4.低GFR使小兒不能排出過多的液體和溶質. 
GFR低下的原因有:
①皮質表層小球發(fā)育不成熟,腎濾過功能僅由近髓小球承擔;
②入球與出球小動脈阻力高,毛細血管內壓低;③腎小球毛細血管通透性低
,④濾過面積較成人小;
⑤心搏出量低,腎血流量少. 
(三)腎小管吸收和分泌功能 
新生兒葡萄糖的腎閾值較低,靜脈輸入或口服量大時易出現糖尿;同樣氨基酸和磷的腎閾也較成人低.新生兒遠端腎小管吸收鈉強于近端小管.且血醛固酮水平較高,故鈉吸收主要在遠端小管;生后數周近端小管功能逐漸成熟,鈉吸收與成人相似.新生兒鈉排出能力較差,輸入鈉過多時可發(fā)生潴留,使細胞外液容量擴張,出現水腫.未成熟兒腎保留鈉能力差,易致低鈉血癥.生后初10天的新生兒排鉀能力較差,血鉀偏高.
(四)濃縮和稀釋功能 
新生兒與幼嬰濃縮尿液功能不足,尿滲壓不超過700mmol/L(成人可達l 400mmol/L);排出溶質所需的液量相對較多;為排泄1mmol/L溶質至少需水1.4ml,而成人僅需0.7ml.脫水時易致氮混留.
濃縮功能差與下列因素有關:
①GFR 低;②腎小管細胞末成熟;③髓拌短;④尿素生成少和髓質血流率高,間質難以建立濃度梯度;⑦腎小管對血管加壓素反應差.新生兒與幼嬰兒稀釋尿的能力接近成人,尿可稀釋至40mmol/L,但因GFR低,入液量過多時易出現水腫. 
(五)酸堿平衡 新生兒和嬰幼兒因碳酸氫鈉腎閾低(10-21mmol/L),泌氫和生成銨能力差,放血漿碳酸氫鈉水平低,緩沖酸能力有限,易致酸中毒.
(六)腎臟內分泌功能 新生兒腎臟合成腎素和前列腺素E2較多.腎素分泌多,使血漿血管緊素Ⅱ和醛固酮也高于成人.宮內低氧環(huán)境使胎腎合成促紅細胞生成素較多,出生后隨血氧分壓增高而減少.嬰兒血清1,25(OH)2D3水平高于兒童期.
三,小兒排尿及尿液特點
(一)尿量和排尿次數 
93%新生兒在生后24h內開始排尿,99%在48小時內排尿;正常尿量為每小時1~3ML/kg:每小時<1.0ml/kg為少尿,<0.5ml/kg為無尿.出生后最初幾天每日排尿4~5次;1周后增至20~25次;1歲時每日排尿15~16次;3歲后減至每日6~7次.嬰兒每日尿量為400~500m1;幼兒500~600ml;學齡前期600~800m1;學齡期800~1400ml.正常每日尿量(ml)約為(年齡-1)*100+400.
(二)排尿控制 
正常排尿機制在嬰兒期由脊髓反射完成,以后建立腦干&mdash;大腦皮層控制,至3歲已能控制排尿.在1.5歲~ 3歲間,小兒主要通過控制尿道外括約肌和會陰肌而非逼尿肌來控制排尿;若3歲后仍保留這種排尿機制,不能控制膀胱逼尿肌收縮,則常表現為白天尿頻尿急,偶然尿失禁和夜間遺尿,被稱為不穩(wěn)定膀胱.
(三)尿的性質
1.尿色 正常小兒尿色淡黃.生后初幾天含尿酸鹽較多.放置后有褐色沉淀.寒冷季節(jié)尿排出后變?yōu)榘咨�混�?是為鹽類結晶.
2.酸堿度 生后初幾天因尿內含尿酸鹽多而呈強酸性,以后接近中性或弱酸性,pH 在5-7范圍.
3.尿滲透壓和尿比重 新生兒尿滲透壓平均為240mmol/L,比重為1.006～1.008;嬰兒尿滲透壓為50～600mmol/L,1歲后接近成人水平,兒童通常為500～800mmol/L(50～1400mmol/L),尿比重范圍通常為1.011～1.025(1.003～1.030). 
4.尿蛋白 正常小兒尿蛋白定性試驗陰性,定量不超過每天100mg/M2:,一次尿蛋白(mg/dl)/肌酐(mg/dl)小于等于0.2.
5.尿細胞和管型 正常小兒尿液中可有少量紅細胞,白細胞和透明管型;12小時Addis計數紅細胞<50萬,白細胞<100萬,管型<5000個.
次數 4-5次/日&mdash; 20-25次/日&mdash; 6-7次/日 自主控制 1歲半后 
尿量 1-3ml/kg/h 
尿色 尿酸鹽 -- 紅 
磷酸鹽 - 白
第二節(jié) 急性腎小球腎炎 
概述 急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎,是兒科常見的免疫反應性腎小球疾病. 其主要臨床表現為急性起病,水腫,血尿,蛋白尿和高血壓.本病多見于感染之后,尤其是溶血性鏈球菌感染之后,被稱為急性鏈球茵感染后腎炎APSGN. 
【病因】
(一)細菌 最常見的是A組 -溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株,其細胞壁所帶抗原蛋白屬M型.凝固酶陽性或陰性的葡萄球茵,肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌等其他細菌也可致病.
(二)病毒 流行性感冒病毒,腮腺炎病毒,柯薩奇病毒B4和埃柯病毒9等感染也可并發(fā)急性腎炎.
(三)其他 真菌,鉤端蛹旋體,立克次體積瘧原蟲等也可并發(fā)急性腎炎. 

【臨床表現】
每年秋,冬是APSGN的發(fā)病高峰期,可呈局部流行.發(fā)病年齡以5～10歲為多見,<2歲者少見.男女性別比為2:1.
(一)前驅感染 在秋,冬季,呼吸道感染是APSGN主要的前驅病,尤以咽扁桃體炎常見;夏秋季則為皮膚感染,偶見猩紅熱.呼吸道感染至腎炎發(fā)病約1～2周,而皮膚感染則稍長,約2～3周.
(二)典型表現 起病時可有低熱,疲倦,乏力,食欲減退等一般癥狀.部分患者尚可見呼吸道或皮膚感染病灶.腎炎癥狀主要表現為水腫,血尿和高血壓.
1.水腫 病初表現為晨起時雙瞼水腫,以后發(fā)展至下肢或遍及全身.水腫多數為非凹陷性.程度與飲水量有關,水,鈉攝入過多者水腫嚴重,甚至可有少量胸腔積液或腹水.在水腫同時尿量明顯減少.
2.血尿 約30%～50%患兒有肉眼血尿,呈茶褐色或煙蒂水樣(酸性尿),也可呈洗肉水樣(中性或弱堿性尿);其余表現為鏡下血尿.3.高血壓 30%～70%可有高血壓,但出現劇烈頭痛,惡心,嘔吐者并不多見.一般在1～2周內隨尿量增多而恢復正常. 
(三)嚴重表現 有循環(huán)充血,高血壓腦病和急性腎功能不全,多發(fā)生于起病1～2周內.
1.循環(huán)充血 急性腎炎患兒水,鈉潴留使血容量增多而出現循環(huán)充血.心臟出現代償性搏出量增加,心臟擴大,心率增快,甚或出現奔馬律.肺血容量增多,患兒呼吸增快,咳嗽,端坐呼吸,肺底可聞細小濕啰音,嚴重者口吐粉紅色泡沫痰.肝充血,腫大,可引起肝區(qū)疼痛,肝頸征陽性.
2.高血壓腦病 血壓驟升,超過腦血管代償性收縮機制,使腦組織血液灌注急劇增多而致腦水腫.臨床上出現劇烈頭痛,煩躁不安,惡心嘔吐,一過性失明,驚厥和昏迷等癥狀.
3.急性腎功能不全 急性腎炎患兒在尿量減少同時可出現短暫氮質血癥.在嚴重病例可發(fā)生急性腎衰竭,表現為尿量減少(24h尿量<250ml/m2,高鉀血癥,低鈉血癥等電解質紊亂,代謝性酸中毒和尿毒癥癥狀
【實驗室檢查】
(一)尿液檢查 尿蛋白十十～十十十;尿沉渣紅細胞十十～十十十,白細胞十～十十;可有透明,顆粒和細胞管型,約2/3病例有紅細胞管型.
(二)血常規(guī)檢查 常有輕,中度貧血,貧血程度與細胞外液容量增多平行;白細胞可增高或正常;血沉增快.
(三)腎功能檢查 血尿素氮和肌酐可增高,肌酐清除率降低,隨利尿消腫多數迅速恢復正常.少數病例腎功能損害嚴重而表現為急性腎衰竭.
(四)病灶細菌培養(yǎng) 若尚存有感染灶,可進行細菌培養(yǎng)以明確病原.
(五)抗鏈球菌的抗體檢查 
(六)血清補體 在起病2周內,80%～92%患者血清補體C3降低,以后逐漸回復,4周后大多數恢復正常,8周內均已恢復.部分病例c4也有降低. 
病程經過: 
癥狀/體征 恢復正常時間 
水腫,少尿 1-2W 
肉眼血尿 1-2W <3周 
高血壓 1-2W 
低補體血癥 6-8W 
血沉 2-3月 
抗O 3-6月 
鏡下血尿 
微量蛋白尿 3-6月 0.05~0.1g/Kg,偶有少量血細胞,血漿白蛋白低至10~20g/L,膽固醇明顯增高,血沉明顯增快,血清補體,腎功能一般正常,少尿時可有輕度氮質血癥
[治療要點]
(一)一般治療 休息,限制鹽的攝入,防治感染,補充維生素及礦物質 
(二)利尿 水腫嚴重時給予利尿劑 (三)激素治療 腎上腺皮質激素為治療腎病首選藥物 
(四)免疫抑制劑治療 適用于激素部分敏感,耐藥,依賴及復發(fā)的病例 
(五)其他 抗凝治療,中藥治療
[ 常見護理診斷與合作性問題]
1. 體液過多 與低蛋白血癥導致的水鈉潴留有關 
2.營養(yǎng)失調,低于機體需要量:與大量蛋白由尿中丟失有關 
3.有皮膚完整性受損的危險 與高度水腫有關 
4.有感染的危險 與免疫力低下有關
5.潛在并發(fā)癥 藥物的副作用 
6.焦慮 與病情反復及病程長有關
[護理措施]
1.一般護理嚴重水腫和高血壓時需臥床休息 無需嚴格限制活動 記出入量 每天測體重,腹圍,血壓
2.調整飲食,減輕水腫
①予足量碳水化合物,優(yōu)質蛋白質,高維生素,少量脂肪,易消化飲食 
②蛋白攝入量每日2g/Kg左右 
③嚴重水腫時適當控制鈉,水攝入量
④有高血壓和水腫時予無鹽或低鹽飲食
⑤大劑量激素應用期間適當補充維生素D和鈣劑,并適當控制熱量,防止過度肥胖
⑥向患兒及家長講明飲食護理的重要性,自帶食品需經檢查后方可食用
3.皮膚護理
①保持皮膚清潔,干燥,及時更換內衣,保持床鋪整潔,被褥松軟,經常翻身 
②水腫嚴重時,臀部和四肢受壓部位襯棉圈,或用氣墊床,水腫的陰囊可用棉墊或吊帶托起 
③皮膚破損涂碘伏預防感染,并蓋上消毒敷料 
④提高靜脈穿刺成功率
⑤水腫嚴重者盡量避免肌肉注射,必須肌肉注射時要嚴格消毒,撥針后按壓時間要長,以防藥液外滲
4.預防感染 實施保護性隔離 
5.觀察藥物療效及副作用
①強的松按時按量發(fā)藥,看其服下,注意激素副作用庫欣綜合癥,高血壓,消化性潰瘍,骨質疏松等,每晨測血壓一次
②應用利尿劑期間要觀察尿量與電解質情況 
③使用免疫抑制劑時,注意血象的下降,脫發(fā),胃腸道反應及出血性膀胱炎的發(fā)生 ④在使用肝素的過程中注意檢測凝血酶時間及凝血酶原時間
6.心理支持與健康教育
①講解激素治療對本病的重要性,使患兒及家長主動配合
②有計劃安排作息時間,病情緩解安排一定的學習 
③注意安全,防止跌傷,骨折
④使患兒及家長知道預防感染的重要性,采取措施加以避免 
⑤教會家長或較大兒童學會簡易檢測尿蛋白的方法
造血系統(tǒng)疾病
第一節(jié) 小兒造血和血液特點
小兒造血可分為胚胎期造血和生后造血. 
(一)胚胎期造血 造血首先在卵黃囊出現,然后在肝,最后在骨髓.因而形成三個不同的造血期. 
1,中胚葉造血期 在胚胎第3周開始出現卵黃囊造血,之后在中胚葉組織中出現廣泛的原始造血成分,其中主要是原始的有核紅細胞.在胚胎第6周后,中胚葉造血開始減退. 
2,肝造血期 在胚胎2個月時,肝出現活動的造血組織,并成為胎兒中期的主要造血部位.肝造血先是產生有核紅細胞,以后產生粒細胞和巨核細胞,至胎兒期6個月后肝造血逐漸減退.
3,脾造血期 
脾臟發(fā)生于人胚第10周,在人類,大約在第12周胚胎就可以檢測出脾造血.脾臟造血亦是以紅系占優(yōu)勢,稍后,粒系造血顯得相當活躍,第12周時,還可出現淋巴細胞和單核細胞,至出生時成為終生造血淋巴器官. 
4,骨髓造血期 胚胎第6周時骨髓腔發(fā)育已初具規(guī)模,但其造血功能在第6個月后才浙趨穩(wěn)定,并成為造血的主要器官,出生2～5周后骨髓成為唯一的造血場所.
(二)生后造血 
1,骨髓造血 出生后主要是骨髓造血.嬰兒期所有骨髓均為紅骨髓,全部參與造血,以滿足生長發(fā)育的需要.兒童期時脂肪組織(黃髓)逐漸代替長骨中的造血組織;因此到了年長兒和成人期紅骨髓僅限于肋骨,胸骨,脊椎,骨盆,顱骨,鎖骨和肩腫骨,但黃髓仍有潛在的造血功能,當需要增加造血時,它可轉變?yōu)榧t髓而恢復造血功能.小兒在出生后頭幾年缺少黃髓,故造血的代償潛力甚少,如果需要增加造血,就會出現髓外造血.
2,骨髓外造血 在正常情況下,骨髓外造血極少.出生后,尤其在嬰兒期,當發(fā)生感染性貧血或溶血性貧血等需要增加造血時,肝可適應需要恢復到胎兒時期的造血狀態(tài)而出現肝腫大,同時可出現脾和淋巴結的腫大,外周血中可出現有核紅細胞或(和)幼稚中性粒細胞.這是小兒造血器官的一種特殊反應,稱為"骨髓外造血",感染及貧血矯正后即恢復正常. 
二,血象特點
由于胎兒期處于相對缺氧狀態(tài),故紅細胞數和血紅蛋白量較高,未成熟兒可稍低. "生理性貧血":呈自限性經過,3個月以后,紅細胞生成素的生成增加,紅細胞數和血紅蛋白量又緩慢增加. 此外,初生時外周血液中可見到少量有核紅細胞,網織紅細胞數在初生3天內約為0.04～0.06;于生后4～7天迅速下降至0.005～0.015;4～6周回升至0.02～0.08;5個月以后約與成人相同.
(二)白細胞數與分類 
初生時白細胞總數為15&times;l09～20&times;109/L,生后6～12小時達21&times;109～28&times;109/L,然后逐漸下降,1周時平均為12&times;l09/L;
嬰兒期白細胞數維持在10&times;109/L左右;8歲以后接近成人水平. 白細胞分類主要是中性粒細胞與淋巴細胞比例的變化. 出生時中性粒細胞約占0.65,淋巴細胞約占0.30.隨著白細胞總數的下降,中性粒細胞比例也相應下降,生后4～6天時兩者比例約相等;之后淋巴細胞約占0.60,中性粒細腦約占0.35,至4～6歲時兩者又相等;7歲后白細胞分類與成人相似.
三)血小板數 血小板數與成人相似,約為150&times;l09～250&times;109/L. 
(四)血紅蛋白的種類 出生時HbF占70%,HbA約占30%,HbA2<1%.出生后HbF迅速為HbA所代替,1歲時HbF<5%,至2歲時<2%. 
(五)血容量 小兒血容量相對較成人多,新生兒血容量約占體重的10%,平均300ml;兒童約占體重的8%～10% ,成人血容量占體重的6～8%.
第二節(jié) 小兒貧血
(一)貧血的定義和貧血的程度 
貧血是指末梢血中單位容積內的紅細胞數或血紅蛋白量低于正常. 低限在6個月～6歲者為110g/L;6～14歲為120g/L; 低于此值稱為貧血.<6個月嬰兒由于生理性貧血等因素,血紅蛋白值變化較大,目前尚無統(tǒng)一標準.我國小兒血液學會議暫定:血紅蛋白值在新生兒期<145g/L,1～4月時<90g/L,4～6月時