第一章 緒論  口腔頜面外科學(xué)：是一門(mén)以外科治療為主，以研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽等）、面部軟組織、頜面諸骨（上頜骨、下頜骨、顴骨等）、顳下頜關(guān)節(jié)、唾液腺以及頸部某些疾病的防治為主要內(nèi)容的學(xué)科。   第二章 口腔頜面外科臨床檢查：  診治疾病的前提和基礎(chǔ)。關(guān)系診療質(zhì)量與成敗。要求方法正確，全面細(xì)致，客觀有序  1、輕度張口受限：上下切牙切緣間僅可置兩橫指，約2-2.5cm左右  中度張口受限：上下切牙切緣間僅可置一橫指，約1-2.0cm左右 重度張口受限：上下切牙切緣間距不足一橫指，約1cm以內(nèi) 完全張口受限：完全不能張口，也稱牙關(guān)緊閉  2、面部器官檢查：先天畸形，上頜竇癌，頜面部外傷（伴眼耳鼻畸形，鼻衄復(fù)視，腦脊液耳漏），必要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)科會(huì)診  3、淋巴結(jié)檢查：對(duì)口腔頜面部炎癥和腫瘤具有診斷治療意義。  順序：枕后、耳后、耳前、腮、頰、下頜下及刻下；順胸鎖乳突肌前后緣，頸前后三角直至鎖骨上窩。  內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、壓痛、波動(dòng)感、皮膚與基地有無(wú)粘連  垂直鏈：頸深淋巴結(jié)上群（胸鎖乳突肌深面沿頸內(nèi)靜脈前后，上達(dá)顱底，下至頸總動(dòng)脈分叉處），頸深淋巴結(jié)（中）下群（頸總動(dòng)脈分叉以下，沿頸內(nèi)靜脈至靜脈角），副鏈（頸深淋巴結(jié)上群向外擴(kuò)展的部分）,鎖骨上淋巴結(jié)（系頸深淋巴結(jié)下群向鎖骨上方擴(kuò)展的部分）  4、髁突動(dòng)度檢查：雙手食指或中指分別置于兩側(cè)耳屏前方，髁突外側(cè)，讓病人做開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)，感觸髁突活動(dòng)度。或?qū)�兩手小指伸入外耳道�?nèi)，貼外耳道前臂進(jìn)行觸診  5、唾液腺檢查：腮腺（食中無(wú)名指三指憑觸為宜，切忌提拉觸摸）；下頜下腺和舌下腺（雙手雙合診）  內(nèi)容：大小、形態(tài)、腫塊、導(dǎo)管充血、變硬、結(jié)石、分泌液  6、活組織檢查：切取、切除、冰凍（血管性腫瘤、血管畸形、惡性黑色素瘤、腮腺混合瘤不做活檢）  7、X線檢查：牙體、牙髓、牙周、頜骨疾病；平片，體層攝影，造影   第三章 麻醉鎮(zhèn)痛重癥監(jiān)護(hù)  1、麻醉：用藥物或非藥物使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體一部分暫時(shí)失去知覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的，多用于手術(shù)或某些疼痛的治療  2、local anesthesia 局部麻醉 局麻，是指用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)末梢和纖維的感覺(jué)傳導(dǎo)，從而使該區(qū)疼痛消失。包括冷凍麻醉，表面麻醉，浸潤(rùn)麻醉，阻滯麻醉。 3、infiltration anesthesia 浸潤(rùn)麻醉 是將局麻藥液注入組織內(nèi)、以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺(jué)的能力而產(chǎn)生的麻醉效果。骨膜上浸潤(rùn)麻醉，牙周膜注射麻醉。 4、block anesthesia 阻滯麻醉 是將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使被阻滯的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。 常用局麻藥物：利多卡因、丁卡因   利多卡因：維持時(shí)間長(zhǎng)，組織穿透性和擴(kuò)散性較強(qiáng)，可用作表面麻醉，但臨床上主要以含1:100000腎上腺素的1%-2%利多卡因行阻滯麻醉。有抗室性心律失常作用。   丁卡因：穿透力強(qiáng)，主要用于表面麻醉。   5、上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉：上頜磨牙拔除，相應(yīng)頰側(cè)根，粘膜，上頜結(jié)節(jié)部手術(shù)  麻醉區(qū)域效果：除第一磨牙頰側(cè)近中根（上牙槽中神經(jīng)，浸潤(rùn)麻醉）外的同側(cè)磨牙，牙槽突，相應(yīng)頰側(cè)軟組織。  口內(nèi)法：上頜7，遠(yuǎn)中頰根前庭溝，兒童上6遠(yuǎn)中，缺牙顴骨牙槽突，45&deg;上后內(nèi)，沿上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)2cm  6、眶下神經(jīng)阻滯麻醉：又稱眶下孔或眶下管注射法，將麻藥注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神經(jīng)及其分支，可麻醉上牙槽前、中神經(jīng)，甚至上牙槽后神經(jīng)，即可麻醉整個(gè)上頜牙神經(jīng)叢。本方法適用于同側(cè)上頜切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上頜囊腫刮治術(shù)和唇裂修復(fù)等手術(shù)。    ①.口外注射法     注射時(shí)用左手示指捫得眶下緣，右手持注射器，注射針自同側(cè)鼻翼旁約1cm處刺入皮膚，使注射針與皮膚成45&deg;角，向上后外進(jìn)針約1.5cm，可直接刺入眶下孔，有時(shí)針尖抵觸骨面不能進(jìn)入眶下孔，可注入少量麻藥，使局部無(wú)痛，然后移動(dòng)針尖探尋眶下醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理孔，直到其進(jìn)入眶下孔內(nèi)，隨即注射麻藥1～1.5ml.注意注射針進(jìn)入眶下管不可過(guò)深，以免傷及眼球。    ②.口內(nèi)注射法     牽引上唇向前向上，注射針與上頜中線成45&deg;角，于側(cè)切牙根尖相應(yīng)部位得口腔前庭溝頂刺入，向上后外進(jìn)針，即可到達(dá)眶下孔，但不易進(jìn)入眶下管。    麻醉區(qū)域及效果：麻藥注入眶下管內(nèi)的麻醉效果較眶下孔注射為好，麻醉區(qū)域亦較廣泛。可以麻醉同側(cè)下眼瞼、鼻眶下區(qū)、上唇、上頜前牙、前磨牙，以及這些牙的唇頰側(cè)牙槽突、骨膜、牙齦和黏膜等組織。  7、下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的口內(nèi)注射方法及麻醉區(qū)域？ 1）注射方法：病員大張口，下頜頜平面與地面平行。  將注射器放在對(duì)側(cè)口角，即第一、二前磨牙之間，與中線成45。 注射針應(yīng)高于下頜平面1cm并與之平行。  與上下頜牙槽突相距的中點(diǎn)線與翼下頜皺襞外側(cè)3～4㎜的交點(diǎn)處進(jìn)針，推進(jìn)2.5cm左右，可達(dá)下頜支內(nèi)側(cè)的下頜神經(jīng)溝，回抽無(wú)血注入麻藥1～1.5ml 2）麻醉區(qū)域及效果：麻醉同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側(cè)牙齦、粘骨膜及下唇。  8、局麻并發(fā)癥：昏厥，過(guò)敏反應(yīng)，中毒，注射區(qū)疼痛，血腫，感染，注射針折斷，暫時(shí)性面癱，神經(jīng)損傷，暫時(shí)性牙關(guān)緊閉，暫時(shí)性復(fù)視或失明，頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥（霍納征，聲音嘶啞，全脊髓麻醉）  暈厥syncope：是一種突發(fā)性的、暫時(shí)性的意識(shí)喪失，通常由于一時(shí)性中樞缺血所致。一般可因恐懼、饑餓、疲勞及全身健康較差、疼痛以及體位不良等引起。【臨床表現(xiàn)】頭昏、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷無(wú)力脈搏快而弱、惡習(xí)、呼吸困難&rarr;心率減慢、血壓下降、暫時(shí)性意識(shí)喪失。【防治原則】做好術(shù)前檢查和思想工作，消除緊張情緒，避免空腹手術(shù)。一旦暈厥，迅速放平座椅，保持呼吸通暢，氨水刺激，針刺人中穴，吸氧靜脈補(bǔ)液。  過(guò)敏：分為延遲反應(yīng)和即刻反應(yīng)。延遲反應(yīng)于注射后數(shù)小時(shí)至數(shù)日后出現(xiàn)，其癥狀常為血管神經(jīng)性水腫、偶見(jiàn)蕁麻疹、哮喘、過(guò)敏性紫癜等。即刻反應(yīng)是使用極少量藥后，立即發(fā)生及嚴(yán)重的類(lèi)似中毒的癥狀，突然驚厥，昏迷，呼吸心搏驟停而死亡。輕癥的過(guò)敏反應(yīng)，可給脫敏藥物如鈣劑，異丙嗪，糖皮質(zhì)激素肌內(nèi)注射和靜脈注射，吸氧。嚴(yán)重者立刻注射腎上腺素，給氧；出現(xiàn)抽搐或驚厥時(shí)，應(yīng)迅速靜注地西泮10-20mg；如呼吸心跳停止，則按心肺復(fù)蘇法迅速搶救。  9、全麻特點(diǎn)：麻醉與手術(shù)相互干擾，維持氣道通暢比較困難，小兒老年病人比例高，手術(shù)失血較多，麻醉恢復(fù)期呼吸道并發(fā)癥多。 10、清醒拔管指征：清醒（呼之能應(yīng)）；反射（咽喉，吞咽，咳嗽反射完全恢復(fù)，能睜眼，吞咽）；呼吸（潮氣量通氣量恢復(fù)正常，停止吸氧5min spo2>90%）;肌張力逐漸恢復(fù)  11、sedation 鎮(zhèn)靜 通過(guò)藥物作用使病人緊張情緒、恐懼心理得到改善或消除，達(dá)到精神放松、生命體征平穩(wěn)，有利于配合治療的方法稱為~  第四章 牙及牙槽外科（在無(wú)痛前提下，最小損傷，最快速度，最輕術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥完成整個(gè)治療） 1、牙拔除術(shù)適應(yīng)癥  牙拔除術(shù)的適應(yīng)證是相對(duì)的。常見(jiàn)的拔牙適應(yīng)證如下：  (1)牙體病損 牙體缺損嚴(yán)重，用現(xiàn)有修復(fù)手段無(wú)法恢復(fù)和利用 (2)根尖病 不能用根管治療、根尖切除等方法治愈 (3)牙周病 晚期，無(wú)法取得牙的穩(wěn)固和固位 (4)牙外傷 根中1/3折斷一般為拔牙適應(yīng)癥  (5)錯(cuò)位牙              (6)額外牙            (7)埋伏牙、阻生牙 (8)滯留乳牙 影響恒牙萌出者  (9)治療需要 因正畸、修復(fù)、腫瘤累及而需要拔除的牙  (10)病灶牙 引起頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎等局部病變的 (11)骨折累及的牙 視具體情況應(yīng)盡量保留  2、拔牙禁忌癥：心臟病（心梗<6m，不穩(wěn)定或近期出現(xiàn)心絞痛、充血性心臟病，未控制高血壓，心功能3-4級(jí)，心肌炎<3m，三度房室完全性傳導(dǎo)阻滯，風(fēng)心活動(dòng)期）；高血壓180/100mmHg（腎上腺素不超過(guò)0.04mg）；貧血；白血病；出血性疾病；糖尿病（空腹血糖8.88mmol/L，早餐后1-2H）；甲亢（靜息脈搏100次/min，基礎(chǔ)代謝率+20%以下，不加腎上腺素）；肝炎急性期；妊娠前后3月（不加腎上腺素）；月經(jīng)期；惡性腫瘤（放射治療3-5年內(nèi)不拔牙）；阿司匹林停藥3-5d 3、牙挺使用注意事項(xiàng)：  絕不能以鄰牙做支點(diǎn)，除非鄰牙需同時(shí)拔出；  除拔除阻生牙或頰側(cè)需去骨者外，齦緣水平處的頰側(cè)骨板一般不做支點(diǎn)； 齦緣水平處的舌側(cè)骨板也不應(yīng)做支點(diǎn)；  操作中應(yīng)注意保護(hù)，必須以手指保護(hù)，以防牙挺滑脫傷及鄰近組織； 用力必須有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必須準(zhǔn)確 4、拔牙基本步驟和注意事項(xiàng)  1）分離牙齦：持筆式握牙齦分離器，緊貼牙面插入齦溝，直達(dá)牙槽嵴，沿齦溝分離至牙的另一側(cè)，先完成唇（頰）側(cè)和舌側(cè)，再分離鄰面