病史采集是通過(guò)醫(yī)師的問(wèn)診了解患者就診的原因及要求，獲得患者系統(tǒng)病史、口腔專科病史的資料。

(一)主訴

主訴是患者就診的主要原因和迫切要求解決的主要問(wèn)題。主訴的主要內(nèi)容常常是患者感

覺(jué)不適，如疼痛、過(guò)敏、腫脹等；功能障礙，如咀嚼或發(fā)音不便；影響社交活動(dòng)和美觀，如口臭、缺牙、牙折、牙形態(tài)異常、牙變色等。

(二)系統(tǒng)病史

著重了解與修復(fù)有關(guān)的諸方面：

l、與制定修復(fù)治療計(jì)劃有關(guān)的內(nèi)容如患者在以往就醫(yī)時(shí)是否需抗生素預(yù)防感染，是否需使用激素或抗凝劑等．有無(wú)藥物過(guò)敏或牙用材料過(guò)敏史，是否作過(guò)放射治療等。應(yīng)認(rèn)識(shí)到某些系統(tǒng)性疾病可導(dǎo)致支持組織對(duì)修復(fù)體的支持能力降低。

2.系統(tǒng)疾病在口腔內(nèi)的表現(xiàn)如牙周炎可受糖尿病、絕經(jīng)期、妊娠或抗驚厥藥的影響。另外，有些藥物的副作用可產(chǎn)生類似顳下頜關(guān)節(jié)病的癥狀或唾液腺分泌的減少。

3．傳染性疾病史如乙肝、艾滋病或梅毒等傳染病的患者或攜帶者，可成為交叉感染源，對(duì)醫(yī)務(wù)人員或其他患者構(gòu)成威脅，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

(三)口腔專科病史

一般包括開(kāi)始發(fā)病的時(shí)間、原因、發(fā)展進(jìn)程以及曾接受過(guò)的檢查和治療，對(duì)牙缺失的患者還應(yīng)了解缺失原因及時(shí)間。牙周病所造成的牙缺失的修復(fù)預(yù)后較齲壞或外傷所致的牙缺失差，這是因?yàn)榍罢叩墓墙M織對(duì)義齒的支持能力較弱且吸收較快。

完整的專科資料包括：

1．牙周病史是否有牙周病，曾作過(guò)哪種治療。

2.修復(fù)治療情況是否曾作過(guò)牙體或牙列缺損、牙列缺失的修復(fù)，采用哪種修復(fù)方式以及現(xiàn)有修復(fù)體使用的時(shí)間等。了解這些情況對(duì)確定治療方案和推斷修復(fù)的預(yù)后有一定的幫助，

3.牙體牙髓治療情況對(duì)無(wú)完整的病歷記錄的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)牙體牙髓的治療情況．必要時(shí)拍x線片予以確定。

4.正畸治療情況有些牙根吸收是由于曾經(jīng)作過(guò)正畸治療所致。臨床上應(yīng)注意分析其原因，按照修復(fù)的原則和要求調(diào)整咬合。

5.口腔外科治療情況對(duì)預(yù)先作正頜外科后完成修復(fù)的患者，應(yīng)了解外科治療的有關(guān)資料，將外科治療與修復(fù)治療計(jì)劃全面整體考慮。

6.X線圖像資料必要時(shí)輔以X線片，了解患者當(dāng)前的有關(guān)情況。患者以前的X線片資料具有重要的參考價(jià)值。

7．顳下頜關(guān)節(jié)病史是否曾經(jīng)有顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和(或)彈響、神經(jīng)肌肉緊張、疼痛等癥狀，發(fā)病與治療情況如何，

(四)家族史

對(duì)于某些與遺傳因素有關(guān)的口腔疾病，如先天無(wú)牙、錯(cuò)合畸形、牙周病等，尚需對(duì)患者家庭成員有關(guān)類似疾病作進(jìn)一步了解，以為診斷和治療提供參考。

 

二，口腔檢查

(一)臨床檢查

1．口腔外部檢查

(1)頜面部檢查：通過(guò)視診仔細(xì)觀察患者頜面部的外形及其他特征。

1)面部皮膚顏色、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

2)頜面部外形的對(duì)稱性。

3)頜面各部分之間比例關(guān)系是否協(xié)調(diào)對(duì)稱，有無(wú)頜面部畸形，面下1／3的高度是否協(xié)調(diào)。

4)口唇的外形，笑線的高低，上下前牙位置與口唇的關(guān)系。

5)側(cè)面輪廓是直面型、凸面型還是凹面型，顱、面、頜、牙各部分的前后位置和大小比例是否正常，有無(wú)頜骨前突或后縮等異常情況。

(2)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的檢查：讓患者作開(kāi)閉口、側(cè)方、前伸等運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行視診、觸診和聽(tīng)診，檢查以下內(nèi)容：

1)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度的檢查：用手指觸摸顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)，檢查雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)的大小及對(duì)稱性，觸診時(shí)注意患者有無(wú)疼痛反應(yīng)、疼痛的部位、疼痛的性質(zhì)和觸發(fā)區(qū)等。

2)顳下頜關(guān)節(jié)彈響的檢查：活動(dòng)時(shí)有無(wú)彈響．彈響的性質(zhì)，出現(xiàn)在哪一階段，是否伴有疼痛等。

3)外耳道前壁檢查：用手指觸診外耳道前壁，囑患者作開(kāi)閉口正中咬合，檢查上下頜牙列緊咬時(shí)雙側(cè)髁突對(duì)外耳道前壁的沖擊強(qiáng)度是否一致。

4)開(kāi)口度及開(kāi)口型：開(kāi)口度是指患者大張口時(shí)，上下中切牙切緣之間的距離。可用雙腳規(guī)或游標(biāo)尺測(cè)量。正常人的開(kāi)口度為3．7～4．5era，低于該值表明有張口受限。開(kāi)口型是指下頜自閉口到張大的整個(gè)過(guò)程中，下頜運(yùn)動(dòng)的軌跡。正常的開(kāi)口型下領(lǐng)向下后方，左右無(wú)偏斜，正面觀直向下。若發(fā)現(xiàn)張口受限或開(kāi)口型異常，可進(jìn)一步用下頜運(yùn)動(dòng)軌跡圖檢查。

5)下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)；下頜最大側(cè)方運(yùn)動(dòng)范圍正常情況下約為12mm。

2.口腔內(nèi)檢查

(1)口腔一般情況：包括牙列的完整性，牙體缺損的類型與范圍，口腔衛(wèi)生情況，有無(wú)修復(fù)體存在，修復(fù)體質(zhì)量如何，唇、頰、舌、口底、前庭溝、軟硬腭等有無(wú)異常。

(2)牙周檢查：牙周檢查能反映菌斑積聚．患者個(gè)體反應(yīng)情況以及牙周破壞的嚴(yán)重程度。

這些資料對(duì)于選擇基牙以及推斷修復(fù)體的預(yù)后有重要的意義。檢查牙齦應(yīng)在稍干燥的條件下進(jìn)行，因?yàn)闈竦沫h(huán)境可能掩蓋齦組織的細(xì)微變化。牙齦檢查的項(xiàng)目包括觀察齦組織的顏色、質(zhì)地、大小和形態(tài)，然后輕輕擠壓，檢查是否有滲出物或膿溢出。牙周探針是測(cè)量牙周袋深度的實(shí)用可靠的一種工具。通常情況下需對(duì)每顆牙測(cè)量和記錄6個(gè)部位的牙周袋深度，同時(shí)檢查有無(wú)牙齦增生或萎縮現(xiàn)象、根分叉受累的情況以及牙的松動(dòng)度。

臨床上常用的牙松動(dòng)度測(cè)量和記錄的方法有兩種。

1)以牙松動(dòng)幅度計(jì)算：

I度松動(dòng)：松動(dòng)幅度不超過(guò)1mm。

Ⅱ度松動(dòng)：松動(dòng)幅度為1～2mm。

Ⅲ度松動(dòng)：松動(dòng)幅度大于2mm。

2)以牙松動(dòng)方向計(jì)算：

I度松動(dòng)：僅有唇(頰)舌向松動(dòng)。

Ⅱ度松動(dòng)：唇(頰)舌向及近遠(yuǎn)中向均有松動(dòng)。

Ⅲ度松動(dòng)：唇(頰)舌向及近遠(yuǎn)中向松動(dòng)，并伴有垂直向松動(dòng)。

修復(fù)治療前應(yīng)對(duì)牙周病進(jìn)行有效的治療和控制。

(3)牙列檢查：詳細(xì)的天然牙檢查資料有助于治療計(jì)劃的制定。采用圖表的方式記錄檢查結(jié)果可以保證資料收集的完整性并提高工作效率。完整的牙列檢查記錄圖表應(yīng)包括牙列缺損的部位及數(shù)目，天然牙的健康狀況，有無(wú)齲壞，活力狀態(tài)如何，有無(wú)牙折裂，牙缺損及磨耗情況如何，口內(nèi)充填及修復(fù)情況等。另外，檢查還包括牙列的大小，形狀．基牙是否有移位、傾斜和伸長(zhǎng)的現(xiàn)象。正中合時(shí)上下牙列是否有廣泛均勻的合接觸，上下牙列中線是否一致，是否為中性牿關(guān)系，有無(wú)錯(cuò)跆畸形，如擁擠、扭轉(zhuǎn)等，覆秸覆蓋是否在正常范圍以內(nèi)。

(4)合關(guān)系檢查

1)正中合位的檢查：上下牙列是否有廣泛均勻的合接觸關(guān)系；上下頜牙列中線是否一致；上下第一磨牙是否是中性合關(guān)系；前牙覆合、覆蓋是否在正常范圍之內(nèi)；左右側(cè)合平面是否勻稱。

2)息止頜位的檢查：比較息止頜位與正中合位時(shí)，下牙列中線有否變化；合間隙的大小有無(wú)異常。

3)合干擾檢查：仔細(xì)檢查正中咬合和前伸、側(cè)向咬合移動(dòng)時(shí)．有無(wú)牙尖干擾。

(5)缺牙區(qū)情況：檢查缺牙區(qū)間隙大小是否正常，牙槽嵴有無(wú)妨礙修復(fù)治療的骨尖、倒凹、骨隆突等。一般拔牙后1個(gè)月后可進(jìn)行可摘局部義齒、全口義齒修復(fù)，拔牙3個(gè)月后行固定義齒修復(fù)。為避免患者長(zhǎng)期忍受無(wú)牙之苦，有人主張全口義齒和可摘局部義齒的修復(fù)治療可提前到拔牙后l～2周進(jìn)行，待牙槽嵴吸收穩(wěn)定后行義齒重襯或重新制作。

對(duì)伴有牙槽嵴和頜骨缺損的患者，應(yīng)視缺損的部位、大小和范圍，影響功能和美觀的程度，選擇合適的修復(fù)方法。一般而言，對(duì)于少量牙槽嵴缺損的牙缺失，既可用固定義齒也可用可摘式義齒修復(fù)；對(duì)于較大的牙槽嵴缺損的牙缺失，需選擇可摘式義齒修復(fù)，可利用其基托恢復(fù)缺損的外形；對(duì)更大范圍的牙槽嵴缺損甚至頜骨缺損，則需按照頜面缺損的修復(fù)原則處理。

(6)無(wú)牙頜口腔專項(xiàng)檢查

1)上下頜弓，牙槽嵴的大小、形態(tài)和位置。

2)牙槽嵴的吸收情況。

3)口腔黏膜檢查，口腔黏膜色澤是否正常，有無(wú)炎癥、潰瘍及瘢痕。

4)舌的檢查：包括舌的大小、形狀、靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的位置，以及功能活動(dòng)的情況。

5)唾液分泌量及黏稠度的檢查。

(7)原有修復(fù)體的檢查患者如配戴有修復(fù)體，應(yīng)了解患者要求重做的原因，檢查原義齒與口腔組織的密合情況，咬合關(guān)系是否正確，外形是否合適，義齒對(duì)牙齦、黏膜有無(wú)刺激以及該義齒行使功能的效率如何等。分析評(píng)價(jià)原修復(fù)體的成功與失敗之處，并作為重新制作時(shí)的參考。

值得注意的是，對(duì)年老體弱、全身健康狀況差，特別是有嚴(yán)重心血管疾病患者的檢查，動(dòng)作要輕巧，盡量縮短操作和就診時(shí)間。

(二)x線檢查

x線檢查是診斷口腔頜面部疾病的一種重要的常規(guī)檢查方法，能為臨床檢查提供十分有用的補(bǔ)充信息。

常規(guī)x線牙片能確定牙根及牙周支持組織的健康狀況，了解牙根的數(shù)目、形態(tài)及長(zhǎng)度，有無(wú)根折、根管充填等情況。另外，牙片常常能夠檢查出牙鄰面、牙頸部、牙根部等臨床上較為隱蔽部位的齲壞。

x線曲面體層片對(duì)確定牙槽骨內(nèi)是否有殘根存留，有無(wú)第三磨牙埋伏阻生很有幫助。由于x線曲面體層片將圖像放大較多，變形較嚴(yán)重，因此在判斷和評(píng)價(jià)牙槽骨支持組織的狀況，

牙根的形態(tài)．有無(wú)齲壞或齲壞的范圍等方面不夠準(zhǔn)確。顳下頜關(guān)節(jié)x線側(cè)位片可了解關(guān)節(jié)凹、髁突的外形以及髁突與關(guān)節(jié)凹的位置關(guān)系。頭顱定位片可用以分析顱、面、領(lǐng)、牙的形態(tài)、位置及其相互間的變化關(guān)系，另外，顳下領(lǐng)關(guān)節(jié)系列斷層攝影、CT掃描等技術(shù)能提供更詳細(xì)和準(zhǔn)確的有關(guān)內(nèi)容。

(三)模型檢查

模型檢查可以彌補(bǔ)口腔內(nèi)一般檢查之不足，便于仔細(xì)觀察牙的位置、形態(tài)、牙體組織磨耗印跡以及詳細(xì)的合關(guān)系等，必要時(shí)可將上下頜模型在合架上進(jìn)行研究．制定治療計(jì)劃和修復(fù)體設(shè)計(jì)等。

 

三、修復(fù)前準(zhǔn)備

(一)口腔一般處理

修復(fù)前準(zhǔn)備是指經(jīng)過(guò)全面檢查、診斷之后，按照擬定的口腔修復(fù)設(shè)計(jì)，對(duì)口腔組織的病理情況或影響修復(fù)效果的情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚�以保證預(yù)期效果。

1．處理急性癥狀對(duì)由牙折、急性牙髓炎、慢性牙髓炎急性發(fā)作、牙槽膿腫，以及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病引起的不適，應(yīng)及時(shí)處理。

2.保證良好的口腔衛(wèi)生口腔衛(wèi)生狀況直接關(guān)系到牙齦、牙周組織的健康以及修復(fù)效果和修復(fù)體的使用壽命。同時(shí)，牙結(jié)石、牙垢等在牙面上的大量附著，將影響印模的準(zhǔn)確性，所以修復(fù)前對(duì)牙結(jié)石和牙垢應(yīng)徹底潔治清除。

3．拆除不良修復(fù)體對(duì)設(shè)計(jì)不當(dāng)、制作粗糙、質(zhì)量低劣、危害健康組織的修復(fù)體，或修復(fù)體已經(jīng)失去功能，并刺激周圍組織而又無(wú)法改正時(shí)，應(yīng)予以拆除。

4.治療和控制齲病及牙周病

(1)齲病：對(duì)齲壞造成硬組織缺損的牙，若常規(guī)充填治療可獲得滿意療效者可選作義齒的基牙。牙髓受累時(shí)應(yīng)行根管治療，對(duì)擬作固定義齒基牙的牙髓狀況疑有病變時(shí)，應(yīng)作預(yù)防性的根管治療，避免修復(fù)完成后又不得不將修復(fù)體拆除重做，造成不必要的損失。

(2)牙周病；牙周病患者常伴有不可逆性持續(xù)的骨喪失，應(yīng)盡早予以控制和治療，必要時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的牙周病治療。

(二)余留牙的保留與拔除

l.松動(dòng)牙對(duì)松動(dòng)牙的處理應(yīng)視其具體情況而定，有些松動(dòng)牙是由不良修復(fù)體或創(chuàng)傷合所致，病因去除后可逐漸恢復(fù)穩(wěn)定。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于牙槽骨吸收達(dá)到根2／3以上．牙松動(dòng)達(dá)Ⅲ度者應(yīng)拔除；對(duì)未達(dá)到這一嚴(yán)重程度的松動(dòng)牙，經(jīng)有效治療后盡量予以保留。

2.殘根確定殘根的拔除或保留應(yīng)根據(jù)牙根的缺損破壞范圍、根尖周組織的健康狀況，并結(jié)合治療效果與修復(fù)的關(guān)系綜合考慮，如果殘根破壞較大，缺損達(dá)齦下，根尖周組織病變范同較廣泛，治療效果不佳者，可考慮拔除；如果殘根較穩(wěn)固，根尖周組織無(wú)明顯病變或病變范圍較小，同時(shí)對(duì)義齒的支持和固定有作用者，則應(yīng)進(jìn)行根管治療后保留。

3根分叉受累牙健康成人牙槽骨嵴頂端位于釉牙骨質(zhì)交界根尖方向1.5mm左右。根分叉受累的程度根據(jù)臨床指標(biāo)可分為以下四類：

第一類；牙周支持結(jié)構(gòu)在垂直方向有不超過(guò)3mm的少量喪失，在根分叉處作水平橫向探診可測(cè)得lmm深度，x線片上無(wú)明顯的骨吸收。

第二類：牙周支持結(jié)構(gòu)垂直方向喪失超過(guò)3mm，根分叉水平方向可探入1mm以上，但尚不能穿通到對(duì)側(cè)。x線片上顯示骨吸收比較明顯，但仍有相當(dāng)?shù)墓桥c牙周膜結(jié)構(gòu)保持完整。

第三類：根分叉處牙槽骨已發(fā)生穿通性損壞，用探診器械可穿透到對(duì)側(cè)(如從頰側(cè)穿到舌腭側(cè))，但穿通的隧道為齦組織所充填，肉眼觀無(wú)貫通現(xiàn)象。

第四類：x線片明顯的骨喪失，根分叉完全暴露，水平方向的穿通憑肉眼可感知。

多根牙根分叉受累較輕時(shí)，通過(guò)齦上潔治、齦下刮治、牙齦切除術(shù)或牙齦成形術(shù)以及保持良好的口腔衛(wèi)生等措施，能夠有效地控制其病變且預(yù)后較好。

如果根分叉受累嚴(yán)重，則需另外采取牙－骨成形術(shù)、牙根切斷術(shù)或牙根切除術(shù)，盡可能將患牙保留。

(三)口腔軟組織處理

l治療口腔黏膜疾患如口腔黏膜有潰瘍、白色損害等黏膜病，必須先做治療，以免造成對(duì)黏膜的刺激．致使疾患加劇。

2舌系帶的修整如唇舌系帶附著點(diǎn)接近牙槽嵴頂，系帶過(guò)短，影響義齒的固位和功能，則應(yīng)進(jìn)行外科修整。

3．瘢痕組織的修整口腔內(nèi)如有瘢痕組織，當(dāng)對(duì)義齒的固位穩(wěn)定有影響時(shí)，可考慮予以修整。

4對(duì)松動(dòng)軟組織的修整有時(shí)由于戴用不良修復(fù)體過(guò)久，以致骨質(zhì)大量吸收，表面被一種松軟可移動(dòng)的軟組織所覆蓋。這些軟組織對(duì)支持義齒沒(méi)有幫助，有時(shí)還會(huì)因受壓產(chǎn)生炎癥及疼痛，可以在修復(fù)前給予切除。

5前庭溝加深術(shù)牙槽嵴過(guò)度吸收致使義齒的固位差時(shí)可施行前庭溝加深術(shù)。該手術(shù)通過(guò)改變黏膜及肌肉的附著位置(在上頜位置上移，在下頜位置下移)，增加牙槽嵴的相對(duì)高度，從而增加義齒基托的伸展范圍，擴(kuò)大基托接觸面積，達(dá)到增強(qiáng)義齒穩(wěn)定性和固位力的作用。

(四)牙槽骨的處理

l.消除有礙的骨突牙齒拔除后由于骨質(zhì)的吸收不均，常可形成骨尖或骨突。若經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后仍不消退，且有壓痛，或有明顯倒凹妨礙義齒摘戴時(shí)，應(yīng)進(jìn)行牙槽骨修整，一般在拔牙后1個(gè)月左右修整較好。

2．骨性隆突修整術(shù)骨隆突系正常骨骼上的骨性隆起，組織學(xué)上與正常骨組織無(wú)區(qū)別。過(guò)大的骨隆突在義齒摘戴時(shí)．引起組織破潰疼痛，嚴(yán)重者義齒無(wú)法戴入使用，

修復(fù)前應(yīng), 有充分的估計(jì)和判斷，及時(shí)施行修整術(shù)。骨隆突常發(fā)生在：①下頜前磨牙舌側(cè)，一般雙側(cè)對(duì)稱，也可為單側(cè)，其大小不一，也稱為下頜隆突；②腭中縫處，星嵴狀隆起，也稱為腭隆突；③上頜結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)過(guò)度增生形成較大的骨性倒凹。對(duì)雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)肥大的情況，常常只需修整一側(cè)上頜結(jié)節(jié)，解決妨礙義齒就位的問(wèn)題即可。

3.牙槽嵴重建術(shù)該手術(shù)是治療無(wú)牙頜牙槽嵴嚴(yán)重吸收、萎縮的一種方法。20世紀(jì)60～70年代主要的重建方法為自體骨移植加高術(shù)，但由于移植骨不斷地吸收及重建牙槽嵴形態(tài)不理想而逐漸被棄用。20世紀(jì)70年代以來(lái)生物材料羥基磷灰石顆粒增高或重建牙槽骨成為較好的骨組織替代材料。

(五)修復(fù)前正畸治療

對(duì)各種原因引起的牙的錯(cuò)位(扭轉(zhuǎn)牙、低位牙等)，尤其是牙缺失后長(zhǎng)期未曾修復(fù)造成缺隙兩側(cè)牙傾斜移位，在修復(fù)前，用牙少量移動(dòng)的矯治技術(shù)(簡(jiǎn)稱MTM)將有關(guān)牙矯治到正常位置后進(jìn)行修復(fù)，能擴(kuò)大修復(fù)治療的范圍，盡量保存牙體組織，明顯改善修復(fù)預(yù)后。

對(duì)殘根缺損達(dá)齦下或出現(xiàn)根側(cè)壁穿孔，MTM能將其牽引到適當(dāng)?shù)奈恢谩１┞陡鶄?cè)穿部位后予以修復(fù)，從而保留患牙。另外，當(dāng)牙列缺損伴有上前牙間隙時(shí)，可先將間隙關(guān)閉后再修復(fù)。MTM的設(shè)計(jì)和操作時(shí)必須遵循的原則是保證有足夠的支抗，以免引起其他牙出現(xiàn)不希望發(fā)生的移動(dòng)。

完善的矯正治療計(jì)劃的確定需借助于模型在牿架上的分析和觀測(cè)器的使用。通常的程序是復(fù)制一副模型，將其鋸開(kāi)，按設(shè)想的方案將需矯正的牙調(diào)整到位并予以固定。以此作為關(guān)閉間隙、矯治傾斜牙、合向牽引低位牙等矯正治療的參照對(duì)象和評(píng)價(jià)指標(biāo)。同時(shí)還可用該模型向患者解釋矯正治療的意義及效果。

   MTM技術(shù)簡(jiǎn)單，無(wú)須改變整個(gè)牙列的合關(guān)系，修復(fù)醫(yī)師可在修復(fù)前獨(dú)立完成。不過(guò)，對(duì)較為復(fù)雜的錯(cuò)合畸形，需請(qǐng)正畸醫(yī)師矯治后再行修復(fù)。