1.心力衰竭的基本病因及病理生理

 

冠心病已成為歐洲75歲以下心力衰竭患者的主要病因，和我國的情況相似。上海地區(qū)最近的調(diào)查顯示該地區(qū)65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。

在高齡老人中高血壓也是心力衰竭一個重要的致病因素。根據(jù)病理生理異常，心力衰竭的基本病因可分為：

（1）心肌收縮力減弱：冠心病、心肌炎和心肌病、心肌代謝障礙性疾病等。

（2）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加：高血壓（體循環(huán)高壓）、主動脈瓣狹窄（左心室）；肺高壓（肺動脈高壓）和肺動脈瓣狹窄（右心室）、肺心病等。

2.心力衰竭的誘因：

 

按照發(fā)生的順序依次為，感染、心律失常和治療不當(dāng)。它們是心力衰竭最主要的誘因。

（1）感染：呼吸道感染是最常見，最重要的誘因，對老年人尤其如此。感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見，常因發(fā)病隱襲而被漏診。

3.心功能分級：

先確定患者為急性心梗或是非急性心梗

　　

非急性心梗心功能分級：如風(fēng)濕性心臟、陳舊心梗

（美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）的分級方案：1928年）是根據(jù)患者的自覺的活動能力劃分為4級：

I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級（心衰Ⅰ度）：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級（心衰Ⅱ度）：心臟病患者的體力活動明顯受限，＜平時的一般活動（或家務(wù)活動）即可引起上述癥狀。

Ⅳ級（心衰Ⅲ度）：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

急性心梗心功能分級：

急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分級

急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為“泵衰竭”，采用Killip分級法：

Ⅰ級：尚無明顯的心力衰竭；

Ⅱ級：有左心衰竭，肺部啰音＜1／2肺野；小于1／2為Ⅱ級

Ⅲ級：肺部有啰音，且啰音的范圍大于1／2肺野（急性肺水腫）；

Ⅳ級：心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學(xué)變化。

4.心力衰竭的類型：

 

心力衰竭的病因繁多，分類標(biāo)準(zhǔn)不一，常用的有以下幾種分類法：

（1）根據(jù)心臟的受損部位分類

1）左心衰竭主要是左心室搏出功能障礙，多見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）高血壓病、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等。機(jī)體的病理變化是由心輸出量減少以及肺部淤血、水腫所引起。

2）右心衰竭主要是右心室搏出功能障礙，見于肺心病、三尖瓣或肺動脈瓣的疾病，并常繼發(fā)于左心衰竭。此時心輸出量減少，體循環(huán)淤血，靜脈壓增高，常伴有下肢水腫，嚴(yán)重時可發(fā)生全身性水腫。

3）全心衰竭左、右心都發(fā)生衰竭稱為全心衰竭，見于：①持久的左心衰竭可使右心負(fù)荷長期加重而導(dǎo)致右心衰竭；②心肌炎、心肌病等病變?nèi)绨l(fā)生于全心、亦可引起全心衰竭。

（2）根據(jù)發(fā)病的速度分類

1）急性心力衰竭發(fā)病急驟。心輸出量急劇減少，機(jī)體來不及充分發(fā)揮代償作用。常可伴有心源性休克。常見原因?yàn)榧毙孕募∮菜溃瑖?yán)重的心肌炎等。

　　2）慢性心力衰竭較常見，病人長期處于一種持續(xù)的心力衰竭狀態(tài)，并伴有靜脈淤血和水腫。常見原因?yàn)樾呐K瓣膜病、高血壓病、肺動脈高壓等。

（3）根據(jù)心力衰竭時心輸出量的高低分類

1）低心輸出量性心力衰竭：常見于冠心病、高血壓病、心肌病、心臟瓣膜病等。此種病人在基礎(chǔ)狀態(tài)下心輸出量就低于正常。

2）高輸出量性心力衰竭：繼發(fā)于代謝增高或心臟后負(fù)荷降低的疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、貧血、維生素B 1缺乏病（腳氣病）和動靜脈瘺等。在此種情況下，由于循環(huán)血量增多或循環(huán)速度加快，心室前負(fù)荷增加，心輸出量代償性地增高，心臟必須作更多的功。但心肌的能量供給卻不足，故容易導(dǎo)致心力衰竭。發(fā)生心力衰竭時心輸出量比心力衰竭以前有所降低，但可稍高于正常水平。然而，由于組織需氧量增高、外周血管擴(kuò)張、動靜脈短路等原因，這些病人的心輸出量雖可比正常水平稍高。但組織的供氧量仍然不足。